BlefaroplastiaInstituto Dr. E. Lalinde
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La blefaroplastia y los párpados

Anatomía de los párpados y blefaroplastia

Los párpados son unas estructuras móviles que intervienen en la protección del globo ocular así como en la producción y mantenimiento del film lagrimal.

Los parpados se pueden agrupar en una lámina anterior y otra posterior. La denominada "línea gris", línea imaginaria que corresponde a la desembocadura de las glándulas de Meibomio en el borde libre palpebral, representaría la demarcación teórica entre las dos. La lámina anterior estaría formada por piel y protectores (músculo orbicular), quedando integrada la posterior por la conjuntiva, tarso y retractores (aponeurosis del elevador y fáscia capsulopalpebral). El septum orbitario y grasa palpebral completarían el resto de capas.

Es importante reconocer la especial configuración de los párpados y tejidos perioculares, fundamentalmente en cuatro apartados. 1) La hendidura palpebral: espacio comprendido entre ambos párpados, con una altura central de aproximadamente 8-10 mm y una longitud aproximada de 30 mm. El párpado superior está 1-2 mm por debajo del limbo esclerocorneal superior, mientras que el párpado inferior queda tangente al limbo inferior. 2) El canto externo: normalmente queda 2 mm por encima del canto interno, lo que facilita la eliminación de la lágrima por el sistema excretor. 3) El surco palpebral: situado normalmente a 10 mm del borde libre del párpado superior. 4) Disposición de las cejas en relación a los párpados.

Con una variabilidad individual se van a producir cambios en la anatomía de los tejidos perioculares que van a condicionar la apariencia estética del tercio superior de la cara. La blefaroplastia, se encargaría de corregir las tres principales alteraciones de las estructuras perioculares que se presentan aislada o conjuntamente.

  • Aparición de las arrugas y exceso de piel o dermatocalasia, por fenómenos de elastosis en la piel.
  • Prolapso de la grasa palpebral ("bolsas"), supuestamente por debilidad del septum.
  • Descenso del párpado inferior o laxitud horizontal, por pérdida del soporte tendinoso, fundamentalmente del tendón cantal lateral.

Anatomía de los párpados

Anatomía de los párpados

Corte sagital del párpado superior:

1- piel.
2- orbicular.
3- septum.
4- grasa palpebral.
5- tarso.
6- músculo elevador.
7- músculo de Müller.
8- aponeurosis.
9- arcada vascular periférica.

Anatomía de los párpados

Corte sagital del párpado inferior:

1- piel.
2- orbicular.
3- septum.
4- grasa palpebral.
5- tarso.
6- conjuntiva.
7- fáscia capsulopalpebral.
8- oblicuo inferior.

1.- PIEL

La piel de los párpados es la más fina de nuestro organismo (0,6-1 mm), estando constituida por numerosos folículos pilosos y glándulas sebáceas que se localizan en mayor número en la zona nasal.

Dependiendo de su localización se divide en:

  • Piel pretarsal, con poca movilidad debido a las firmes adherencias existentes entre las fibras del elevador con el tarso y músculo pretarsal.
  • Piel preseptal: descansa sobre el septum orbitario y su mayor movilidad representa una localización potencial para el depósito de líquidos en diversas patologías (alergias,...).

Entre la piel pretarsal y preseptal se encuentra el surco supratarsal constituido por la inserción de las fibras anteriores de la aponeurosis del elevador al músculo orbicular y tejido subcutáneo. Dicho pliegue se encuentra situado a 8-10 mm del borde libre en su zona central y por su configuración curvilínea, la región nasal y temporal del pliegue están 2 y 1 mm respectivamente por debajo de la zona central. En las razas orientales, por una fusión más inferior entre el septum y la aponeurosis, dicho pliegue se encuentra solamente a unos 3 mm del borde libre.

2.- CONTRACTORES

Los músculos protractores están integrados principalmente por el músculo orbicular y en menor medida por los músculos procerus y corrugador. Además de intervenir en la expresión facial, su función principal es la de favorecer la oclusión palpebral y secundariamente, facilitar el drenaje de la lágrima a través del sistema excretor.

El músculo orbicular se divide en tres porciones:

  • 1) Orbitaria: constituida por fibras de control voluntario. Las más superficiales se funden con las de los músculos frontal, temporal y de la mejilla, insertándose en la periórbita, mientras que las más profundas se insertan medialmente en el tendón cantal medial y lateralmente en el reborde orbitario externo sobre el periostio de la rama frontal del hueso maxilar.
  • 2) Preseptal y 3) Pretarsal son haces musculares de control involuntario que intervienen de una manera importante en la configuración del tendón cantal medial y lateral.

Los músculos corrugador y procerus son prolongaciones del músculo frontal que se insertan en el reborde orbitario superointerno y en el hueso nasal respectivamente. Actúan sinérgicamente con el músculo orbicular, ocasionando un desplazamiento de las cejas en dirección medial y hacia abajo. La resección de los mismos, que eliminaría las arrugas de la zona proximal de las cejas, puede considerarse por una incisión coronal o incluso a través de la incisión de una blefaroplastia.

El sistema aponeurótico submuscular (SMAS) consiste en una fina capa fibromuscular compuesta por el músculo platisma, fáscia de la glándula parótida y fáscia fibromuscular que cubre la mejilla. Toma un papel relevante en otras técnicas quirúrgicas cosméticas más complejas (lifting facial) e interviene activamente en los fenómenos de detención o difusión de infecciones.

En el plano pre, intra y postorbicular, pueden ser visibles durante la blefaroplastia la presencia de fibras que discurren perpendicularmente al borde libre palpebral: son fibras sensitivas de la primera rama del nervio trigémino. Las del nervio facial toman una disposición paralela al borde libre, situándose exclusivamente en el plano postorbicular.

Las fibras terminales del músculo orbicular intervienen en la formación del tendón cantal lateral o externo (TCL). El debilitamiento progresivo de sus inserciones da lugar a una laxitud horizontal que precisa ser reparada para evitar una de las complicaciones postoperatorias que con más frecuencia se observa en el párpado inferior: el ectropión o exposición escleral. Dicho tendón está integrado por una porción tendinosa (músculo orbicular pretarsal) y otra ligamentosa (tarso) que se ancla a la altura del tubérculo orbitario de Whitnall. Es importante señalar que la inserción anatómica quedaría situada en la pared interna de la órbita, a una distancia de 1,5-2 mm del reborde orbitario por su cara interna, permitiendo una perfecta aposición del párpado con el globo ocular. Superiormente, el TCL se continúa con el "cuerno o alerón" de la aponeurosis del elevador e inferiormente recibe contribuciones fibrosas desde el ligamento suspensorio de Lockwood.

3.- SEPTUM

Esta constituido por una fina capa fibrosa, su función primordial es servir de "barrera" para la progresión de infecciones y hemorragias. La atrofia del mismo, atribuible a fenómenos degenerativos por la edad y factores constitucionales, daría lugar al prolapso de la grasa palpebral. En el párpado superior tiene su origen a nivel del periostio del "arcus marginalis" del hueso frontal y extendiéndose a lo largo de la superficie posterior del músculo orbicular preseptal, se funde con la aponeurosis del elevador de 2 a 5 mm por encima del borde superior del tarso.

En el inferior, partiendo del periostio del "arcus marginalis" del hueso malar y siguiendo el plano postorbicular, se funde con la fáscia capsulopalpebral a unos 5 mm del borde inferior del tarso.  Este punto de referencia es esencial si se plantea un abordaje transconjuntival en el párpado inferior. Dependiendo de la altura de la incisión, se puede localizar la grasa por un plano preseptal (incisiones altas, cerca del tarso) o retroseptal (incisiones bajas, cerca del fórnix).

4.- GRASA

El volumen de la cavidad orbitaria es de aproximadamente 20-22 cc, siendo 8-10 cc el que corresponde al total del tejido graso. Clásicamente se ha aceptado que la grasa palpebral situada en el espacio retroseptal, se distribuye en compartimentos bien definidos: 2 paquetes en el superior (nasal y temporal) y 3 en el inferior (nasal, central y temporal). Esta teoría de la compartimentalización, presenta una utilidad más práctica que anatómica, pues nos sirve a la hora de cuantificar la lipectomía en la blefaroplastia.

En ambos párpados la grasa de localización medial está relacionada con los músculo oblicuos superior e inferior, siendo más pálida, granular, fibrosa y vascular que la de otros compartimentos. En el superior, dicha grasa puede estar distribuida (aproximadamente en el 80% de los casos) en dos paquetes individuales, el medial superior y medial inferior, que están unidos en su base por tejido fibroareolar, mostrando el llamado "signo del pantalón". En el párpado inferior el paquete central y medial, correspondería a un mismo compartimento que queda separado por el músculo oblicuo inferior. En relación a la grasa del compartimento lateral, en el párpado superior es el menos voluminoso, estando en íntima relación con el lóbulo palpebral de la glándula lagrimal. En el inferior adquiere un mayor volumen pero carece de relaciones con otras estructuras.

La grasa retroseptal adquiere importancia desde el punto de vista quirúrgico por sus relaciones con estructuras anatómicas fundamentales para la funcionalidad palpebral y visual. Es el caso de los músculos oblicuos superior e inferior, glándula lagrimal, retractores de ambos párpados, fibras nerviosas y vasos ciliares. Por este motivo, la manipulación intempestiva durante la lipectomía podría ocasionar lesiones tan diversas como: diplopías, sequedad ocular, ptosis, alteraciones pupilares y amaurosis.

En estos últimos años se han añadido nuevos conceptos en la distribución de la grasa palpebral. El primero es la llamada fáscia orbicular posterior o tejido fibroadiposo suborbicular, integrada por una capa de tejido conectivo y grasa entre el orbicular y septum orbitario. Se origina debajo de la ceja y desciende hasta situarse a nivel de la unión del septum con la aponeurosis, facilitando el movimiento de las cejas y párpados. Si predomina el componente graso, al ser éste de localización preseptal, no nos debe confundir con la grasa palpebral, cuya situación es siempre retroseptal. Se recomienda ser prudente durante la manipulación de este tejido fibroadiposo durante la blefaroplastia: la resección de venas y nervios que discurren por su superficie favorecería la anestesia postoperatoria y persistencia de edema de párpado superior.

En segundo lugar la grasa ocular retro-orbicular, conocida con el término anglosajón de ROOF, es un acúmulo de tejido fibrograso localizado entre el músculo orbicular y el septum (preseptal). Descrito inicialmente en el párpado superior (a nivel del reborde orbitario superoexterno), también puede visualizarse en el inferior (reborde orbitario inferoexterno). Su presencia está relacionada directamente con la edad y con el peso del paciente, siendo característica principal de este depósito de grasa preseptal, la existencia de un importante componente fibroso en comparación con la grasa retroseptal proporcionando a los párpados un aspecto de cierto engrosamiento y dureza como se demuestra con el test del pinzamiento.

5.- RETRACTORES

Tienen la finalidad de favorecer la apertura palpebral y están representados en el párpado superior por el músculo del elevador y su aponeurosis, y por la fáscia capsulopalpebral en el inferior. Potenciando dicha acción ambos párpados disponen de otro músculo retractor de menor importancia, el músculo de Müller.

El músculo elevador se inserta en el ala menor del esfenoides y dirigiéndose hacia la porción orbitaria anterior, toma una disposición acampanada a la altura del reborde orbitario, perdiendo gradualmente el número de fibras musculares para convertirse en un verdadero tendón: es la denominada aponeurosis del elevador, que con una longitud de aproximadamente 15-18 mm se inserta en el tercio inferior de la cara anterior del tarso. Sus prolongaciones anteriores hacia el músculo orbicular y tejido subcutáneo dan lugar a la formación del surco palpebral.

En la zona de transición entre el músculo y su aponeurosis, se identifica una condensación de tejido fibroso denominado ligamento transverso orbitario o ligamento de Whitnall que se inserta en la periórbita: medialmente, a nivel de la polea del oblicuo superior y lateralmente en la glándula lagrimal.

Su inserción medial, más importante que la lateral es la que da lugar a que el contorno del párpado superior sea ligeramente más elevado en su tercio interno. También emite unas prolongaciones inferiores hacia la conjuntiva configurando el llamado ligamento del fórnix superior, y otras que atravesando la grasa preaponeurótica terminan en la periórbita superior. La función de este tejido conectivo, además de facilitar un cambio del vector de fuerzas del músculo elevador, es servir como un ligamento suspensorio del párpado.

La fáscia capsulopalpebral es el retractor principal en el párpado inferior. Tiene una estructura análoga a la aponeurosis del elevador e interviene en el desplazamiento del párpado (aproximadamente 4 mm) durante los movimientos de infraversión. Sus escasas inserciones anteriores, en el músculo orbicular y tejido subcutáneo, justifican que el pliegue palpebral sea rudimentario o esté ausente. A nivel de la inserción distal del recto inferior con el globo ocular, parte un tejido fibroso conectivo que se dirige anteriormente y que se divide en dos fascículos que rodean al músculo oblicuo inferior. Por delante de éste, se vuelven a fundir para formar el llamado ligamento de Lockwood (análogo al ligamento de Whitnall), pasando a denominarse fáscia capsulopalpebral, el tejido fibroso que partiendo de este ligamento se inserta principalmente en el borde inferior del tarso, emitiendo otras prolongaciones hacia el fórnix conjuntival y cápsula de Tenon. Interviene en la estabilidad del tarso, siendo su desinserción o debilitamiento el motivo de la aparición de entropión e incluso de ectropión del párpado inferior.

Músculo de Müller. Músculo retractor integrado por fibras musculares involuntarias no estriadas y de inervación simpática. En el párpado superior presenta una longitud de 10 mm y una anchura de 15 mm, teniendo su origen en las fibras terminales del músculo elevador a nivel del fórnix conjuntival superior. Desciende en un plano retroaponeurótico y preconjuntival para llegar a insertarse en el borde tarsal superior por medio de un pequeño tendón que tiene una longitud comprendida entre 0,5 y 1,5 mm. En el párpado inferior se origina a nivel del ligamento de Lockwood y situándose igualmente en un plano preconjuntival se inserta en el borde inferior del tarso. La estimulación de este músculo determina una elevación o un descenso palpebral de 1,5-2 mm en el párpado superior e inferior respectivamente.

6.- TARSO

Tejido conectivo denso que constituye el "esqueleto" palpebral y lugar de anclaje para los retractores. En el párpado superior tiene forma de semiluna y una altura en el punto máximo central de 10 mm. En el inferior, toma una disposición rectangular, siendo su altura de unos 4 mm. Contiene glándulas secretoras, por lo que adquiere un papel relevante en la composición y mantenimiento del film lagrimal.

7.- CONJUNTIVA

Es una membrana mucosa transparente que se extiende por las superficies internas de los párpados, reflejándose sobre la parte anterior de la esclerótica. Se encuentra íntimamente adherida al tarso y de una forma más laxa al músculo de Müller. Contiene glándulas secretoras de mucina y glándulas lagrimales accesorias que contribuyen a la formación del componente mucoso de la lágrima.

El fondo de saco conjuntival o fórnix del párpado superior, línea de reflexión de la conjuntiva palpebral sobre el globo ocular, queda posicionado por el ligamento suspensorio del fórnix, que presenta diversos anclajes fibrosos con el recto superior y el ligamento de Whitnall. En el párpado inferior el fórnix quedaría posicionado por las prolongaciones posteriores de la fáscia capsulopalpebral. Estas inserciones evitarán su prolapso en los movimientos de ascenso y descenso del globo ocular.

8.- CEJAS

Para el completo estudio y valoración de los tejidos perioculares en la blefaroplastia no debe olvidarse la importancia de la disposición de las cejas, área especializada de la frente que funciona como parte integral con los párpados y los músculos de la cara y que participa activamente en la expresión facial. Están formadas por piel, folículos pilosos con una distribución característica, tejido conectivo, grasa y prolongaciones musculares del frontal, orbicular, procerus y corrugador que permiten movimientos de ascenso y descenso de las mismas.

Se sitúan en el reborde supraciliar del hueso frontal y se extienden nasalmente por encima de los senos frontales hasta la sutura cigomaticofrontal en el lado temporal. La situación ideal de la ceja estaría representada por un triángulo donde los vértices se localizarían en el punto más nasal y temporal de la ceja y el ala de la nariz. Las líneas imaginarias que parten de este último punto, llegarían a los otros vértices pasando por el canto interno y externo. El punto más alto de la ceja quedaría en línea con el limbo esclerocorneal temporal.

Morfológicamente forman parte del cráneo relacionándose con la galea aponeurótica, la cual se divide en una capa superficial y profunda, constituyendo una vaina que rodea al músculo frontal y orbicular. Posteriormente está conectada al músculo occipital. En el lado temporal de la ceja, la galea profunda tiene pocos anclajes al hueso lo que explicaría que la ptosis de ceja sea más manifiesta en esa localización.

El paquete de grasa de la ceja queda limitado posteriormente por la capa muscular del frontal y orbicular y anteriormente por la galea aponeurótica. En ocasiones puede ser muy manifiesto este componente graso, descendiendo por el párpado superior y quedando situado en el espacio preseptal (no confundir con la grasa palpebral localizada en el espacio retroseptal).

VASCULARIZACIÓN-INERVACIÓN

El aporte vascular proviene principalmente de vasos de la arteria oftálmica, rama de la carótida interna, aunque existen numerosas anastomosis entre ambas carótidas. Resaltaremos la importancia de las arcadas vasculares marginal y periférica como punto de referencia en la blefaroplastia y que están formadas por anastomosis entre las arterias palpebrales internas y externas.

La marginal se localiza entre el tarso y el músculo orbicular, a unos 4 mm del borde libre en el párpado superior y a 2 mm en el párpado inferior. La periférica se localiza entre el retractor y el músculo de Müller. Comprenderemos que estas zonas son potencialmente causa de hemorragias intraoperatorias que pueden dificultar la visualización de las estructuras.

El drenaje venoso corresponde fundamentalmente a las venas oftálmicas, temporales y facial. El drenaje linfático nace de un plexo superficial existente por debajo de la piel y otro profundo situado a nivel tarsal. Dichos plexos se comunican entre sí y de ellos nacen grupos de vasos internos y externos. Los primeros drenan al grupo ganglionar submandibular siguiendo el curso de la vena facial. Los externos se dirigen hacia el canto externo para desembocar en los ganglios parotídeos.
La inervación está representada por nervios motores (III par y facial), sensitivos (I y II ramas del trigémino) y vegetativos (fibras parasimpáticas del músculo de Müller).

Instituto Dr. Eugenio Lalinde: Clínica autorizada por la Comunidad de Madrid. Especialistas en Blefaroplastia

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